南昌“12·14”較大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告公布，6人被追刑責(zé)15名公職人員被問責(zé)

2021 年 12 月 14 日 15 時(shí) 38 分，位于南昌市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)青嵐大道 1701 號(hào)的費(fèi)森尤斯卡比（南昌）醫(yī)療器械有限公司一期綜合廠房發(fā)生較大火災(zāi)事故，造成 5 人死亡、1 人受傷，建筑燒損面積約4600平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失3503.76 萬元。

起火原因

該起火災(zāi)的直接原因是：

費(fèi)森公司一期綜合廠房鍋爐房 改造施工人員在電焊作業(yè)過程中，高溫焊渣引燃了頂棚內(nèi)鋼梁上動(dòng)物筑巢的干草，干草的火焰引燃建筑山墻內(nèi)壁及屋面拱板內(nèi)壁聚氨酯泡沫材料造成火災(zāi)。根據(jù)視頻分析、詢問筆錄、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)及公安機(jī)關(guān)、相關(guān) 檢驗(yàn)鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定、調(diào)查報(bào)告等，排除放火等其他因素引起火災(zāi)的可能。

造成火災(zāi)蔓延的主要原因：

施工人員電焊作業(yè)時(shí)未采取有效安全防護(hù)措施，引發(fā)火災(zāi)后撲救應(yīng)急處置不當(dāng)，導(dǎo)致引燃建筑山墻的聚氨酯泡沫材料造成火勢(shì)蔓延擴(kuò)大。 

造成人員傷亡的主要原因：

施工人員引發(fā)火災(zāi)后未及時(shí)報(bào)警，未通知其他人員疏散，廠房?jī)?nèi)員工發(fā)現(xiàn)火災(zāi)時(shí)火勢(shì)已處于猛烈燃燒階段，錯(cuò)過安全疏散逃生的最佳時(shí)機(jī)，造成多人傷亡。 

事故間接原因 

1、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。

（1）企業(yè)安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，費(fèi)森公司未履行動(dòng)火作業(yè)審批手續(xù)，在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)措施落實(shí)不到位的情況下，任由施工單位違法作業(yè)，費(fèi)森公司巡查人員明知?jiǎng)踊鹱鳂I(yè)未履行審批手續(xù)不進(jìn)行制止。

（2） 費(fèi)森公司違反消防安全管理規(guī)定，未在消防控制室安排專門人員值班，發(fā)生火災(zāi)時(shí)消防控制室無人值守且系統(tǒng)主機(jī)設(shè)置在手動(dòng)狀態(tài)，導(dǎo)致消防應(yīng)急廣播、消防排煙等設(shè)施未能發(fā)揮有效作用。

（3）費(fèi)森公司未按要求組織開展滅火和應(yīng)急疏 散演練，員工面對(duì)突發(fā)情況逃生意識(shí)不強(qiáng)，自防自救能力不足。 

2、火災(zāi)荷載大加速火勢(shì)蔓延。

一期綜合廠房設(shè)計(jì)和施工時(shí)在山墻內(nèi)壁及屋面拱板內(nèi)壁噴涂聚氨酯泡沫作為保溫材料被引燃，導(dǎo)致火勢(shì)迅速蔓延。廠房?jī)?nèi)公共區(qū)域及通道堆放了大量包裝紙箱等易燃可燃材料，火災(zāi)荷載大，被引燃后辦公區(qū)域短時(shí)間形成大面積立體燃燒。

3、相關(guān)職能部門履職不到位。

經(jīng)開區(qū)相關(guān)安全監(jiān)管、行業(yè)管理部門對(duì)轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控不到位，安全隱患排 查整治不到位，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、安全教育培訓(xùn)不落實(shí)、制度規(guī)程不完善等問題失察。

事故性質(zhì)認(rèn)定：

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，南昌市經(jīng)開區(qū)費(fèi)森 尤斯卡比（南昌）醫(yī)療器械有限公司一期綜合廠房較大火災(zāi) 事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故相關(guān)單位存在的主要問題 

1、南昌恒業(yè)機(jī)電設(shè)備有限公司

作為造成安全事故的施工方，沒有落實(shí)工程施工安全責(zé)任。恒業(yè)公司在費(fèi)森公司一期綜合廠房東側(cè)鍋爐房改造過程中，違法動(dòng)火作業(yè)，施工現(xiàn)場(chǎng)組織混亂，安全管理缺失。違反了《中華人民共和國(guó)消防法》第二十一條 、《機(jī)關(guān)、團(tuán) 體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》（公安部令第 61 號(hào)）第二十條 的規(guī)定，作為現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火作業(yè)實(shí)施單位，未提出動(dòng)火作業(yè)申請(qǐng)，履行動(dòng)火審批手續(xù)；未在作業(yè)面配備相應(yīng)的滅火器材；未清理動(dòng)火區(qū)域可燃物的情況下擅自動(dòng)火作業(yè)；未落實(shí)動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)措施。 

2、費(fèi)森尤斯卡比（南昌）醫(yī)療器械有限公司

作為事故發(fā)生單位，沒有落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。在一期綜合廠房東側(cè)鍋爐房改造過程中，未認(rèn)真履行安全管理和消防安全管理責(zé)任。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》 第四十九條 、《中華人民共和國(guó)消防法》第二十一條、《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》第二十條、 第二十五條 、第三十八條第三款 的規(guī)定，未落實(shí)動(dòng)火審批手續(xù)，明知施工方動(dòng)火作業(yè)未履行審批手續(xù)不及時(shí)制止；未對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)全程進(jìn)行安全管理和監(jiān)督；消防控制室無人值守， 致使消防應(yīng)急廣播、消防排煙等消防設(shè)施未能發(fā)揮有效作用。

3、江西省機(jī)械工業(yè)設(shè)計(jì)研究院

作為費(fèi)森公司一期綜合廠房的設(shè)計(jì)單位，在一期綜合廠房屋頂保溫設(shè)計(jì)中，對(duì)使用聚氨酯做為新型保溫材料的安全性認(rèn)識(shí)不充分，采用輕鋼結(jié)構(gòu)拱板內(nèi)直接噴涂沒有防護(hù)層的 25mm 厚聚氨酯材料，該保溫構(gòu)造與國(guó)標(biāo)圖集《壓型鋼板、夾 芯板屋面及墻體建筑構(gòu)造》（01J925-1）不符,且圖紙未標(biāo) 注該材料的燃燒性能等級(jí)。 

4、南昌安廈施工圖設(shè)計(jì)審查有限公司

作為費(fèi)森公司一期綜合廠房的設(shè)計(jì)圖紙審查單位，對(duì)江西省機(jī)械工業(yè)設(shè)計(jì)研究院在費(fèi)森公司一期綜合廠房屋頂保溫設(shè)計(jì)中，對(duì)使用聚氨酯做為新型保溫材料的安全性認(rèn)識(shí)不充分，對(duì)與國(guó)標(biāo)圖集《壓型鋼板、夾芯板屋面及墻體建筑構(gòu)造》（01J925-1）要求不符的設(shè)計(jì)情況，進(jìn)行圖紙?jiān)O(shè)計(jì)審查 時(shí)未發(fā)現(xiàn)問題。

5、江西省建工集團(tuán)公司

作為費(fèi)森公司一期綜合廠房的建筑施工單位，在費(fèi)森公司一期綜合廠房建設(shè)工程施工過程中，未按工程設(shè)計(jì)圖紙將餐廳隔墻砌到屋頂，未噴涂鋼結(jié)構(gòu)防火涂料；在竣工驗(yàn)收過程中，未履行好竣工驗(yàn)收職責(zé)。 

6、江西省建設(shè)監(jiān)理有限公司

作為費(fèi)森公司一期綜合廠房的建筑施工監(jiān)理單位，在費(fèi) 森公司一期綜合廠房建設(shè)工程中，未依法對(duì)施工過程中存在 的降低施工質(zhì)量問題進(jìn)行監(jiān)理；在竣工驗(yàn)收過程中，未履行好竣工驗(yàn)收監(jiān)理職責(zé)。

移送轄區(qū)公安機(jī)關(guān)立案人員

1、南昌恒業(yè)機(jī)電設(shè)備有限公司 

（1）張某平，男，恒業(yè)公司法定代表人、總經(jīng)理。未向費(fèi)森公司提出動(dòng)火作業(yè)申請(qǐng)，在未履行動(dòng)火審批手續(xù)的情 況下指使他人進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，違反了《中華人民共和國(guó)消防 法》第二十一條，《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全 管理規(guī)定》第二十條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第 一百三十四條第一款規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送公 安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?nbsp;

（2）梁某昌，男，恒業(yè)公司雇傭電焊工，現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火作 業(yè)具體實(shí)施者，所持《建筑施工特種行業(yè)操作資格證》不適 用此施工活動(dòng)，屬超資質(zhì)范圍 電焊作業(yè)，未檢查、清理電 焊作業(yè)面的可燃物，電焊作業(yè)時(shí)未落實(shí)安全防范措施，引發(fā) 火災(zāi)后未及時(shí)報(bào)警，違反了《中華人民共和國(guó)消防法》第五 條、第二十一條規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三 十四條第一款規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送公安機(jī)關(guān) 立案?jìng)刹椤?nbsp;

（3）李某林，男，恒業(yè)公司雇傭人員，現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火作業(yè) 具體看護(hù)者。明知電焊作業(yè)的危險(xiǎn)性，未徹底清理電焊作業(yè) 面的可燃物，發(fā)生火災(zāi)后未及時(shí)報(bào)警，違反了《中華人民共 和國(guó)消防法》第五條規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第一 百三十四條第一款規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送公安 機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>

2、費(fèi)森尤斯卡比（南昌）醫(yī)療器械有限公司 

（4）黃某兵，男，費(fèi)森公司 EHS 部經(jīng)理，負(fù)責(zé)環(huán)保、 職業(yè)健康與安全的日常管理工作。在一期鍋爐房改造工程項(xiàng) 目建設(shè)中，明知施工單位動(dòng)火作業(yè)未履行審批手續(xù)不及時(shí)制 止，違反了《中華人民共和國(guó)消防法》第二十一條、《機(jī)關(guān)、 團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》第二十條、第二 十五條的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四 條第一款規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送公安機(jī)關(guān)立 案?jìng)刹椤?nbsp;

（5）鄺某輝，男，費(fèi)森公司維修部經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司工 程改擴(kuò)建項(xiàng)目，設(shè)施設(shè)備及器材的維護(hù)保養(yǎng)，組織實(shí)施防火 檢查、巡查，督促整改火災(zāi)隱患。在一期鍋爐房改造工程項(xiàng) 目中，牽頭對(duì)接該工程項(xiàng)目建設(shè)，未申請(qǐng)辦理動(dòng)火審批手續(xù)， 放任施工單位違規(guī)動(dòng)火作業(yè)，消防控制室未安排具有操作職 業(yè)資格證的人員值班值守，火災(zāi)發(fā)生時(shí)，消防控制室無人值 守，導(dǎo)致消防應(yīng)急廣播、消防排煙等消防設(shè)施未能發(fā)揮有效 作用。違反了《中華人民共和國(guó)消防法》第二十一條，《機(jī) 關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》第二十條、 第二十五條、第三十八條，《消防控制室通用技術(shù)要求》 （GB25506－2010）4.2.1 之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑 法》第一百三十四條第一款規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議 移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>

（6）易某林，男，費(fèi)森公司維修部外圍區(qū)域經(jīng)理，負(fù) 責(zé)組織實(shí)施公司內(nèi)消防設(shè)施、設(shè)備的檢查、巡查及一期鍋爐房等外圍區(qū)域防火檢查、巡查，督促整改火災(zāi)隱患，明知施 工方動(dòng)火作業(yè)未履行審批手續(xù)不及時(shí)制止，違反了《中華人 民共和國(guó)消防法》第二十一條、《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè) 單位消防安全管理規(guī)定》第二十條、第二十五條的規(guī)定，依 據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條第一款規(guī)定，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議移送公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>